Hyrje

Veshkat shërbejnë për të pastruar gjakun dhe për të hequr lëngjet shtesë që formohen në organizëm në formën e urinës. Ata gjithashtu prodhojnë hormone të nevojshme për realizimin e disa funksioneve të rëndësishme që trupi ynë ka nevojë. Kur ndodh dëmtimi i veshkave, dializa është trajtimi i nevojshëm për të zëvendësuar disa nga punët e rëndësishme që realizohen nëpërmjet veshkave.

Dializa është 2 llojesh:

1. hemodializë;
2. dializë peritoneale.

Për llojin e dializës më të përshtatshme mund të flisni me mjekun tuaj se cila është zgjidhja më e mirë për ju.

Çfarë është hemodializa

Hemodializa është një mënyrë për të pastruar gjakun dhe për të hequr peshën e tepërt që ka fituar trupi.

Hemodializa (HD) është një metodë për humbjen e peshës dhe produkteve të metabolizmit si ureja, potasiumi (K) si dhe ujit nga gjaku kur veshkat janë insufiçiente. Hemodializa është një nga tre terapitë renale zëvëndësuese, dy të tjerat janë: transplanti dhe dializa peritoneal.

Si kryhet një seancë hemodialize

Për të realizuar një seancë hemodializë nevojitet:

· aparati i hemodializës, i cili përmban një filtër të veçantë;

· akses vaskular i cili bën të mundur lidhjen e aparatit me trupin tonë;

TEMA 3: PAISJET E HEMODIALIZËS

Makina e hemodializës pompon gjakun e pacientit dhe dializatin nëpër dializë. Makinat e sotme janë të kompjuterizuara dhe monitorojnë gjatë gjithë kohës parametrat kritikë:

1. fluksin e gjakut dhe të dializatit;
2. konduktivitetin e solucionit të dializatit, temperaturën;
3. PH;
4. flluksa të ajrit në set.

Makinat e HD janë të markave Fresenius, Gambro, Baxter, Braun, Nxstage, Bellco.

Skema e hemodializës

Principi i HD është i thjeshtë: difuzioni i solucioneve nëpërmjet një membrane semipermeabel (gjysëm e përshkrueshme). Këto membrane kanë pore me madhësi të caktuar që lejojnë të kalojnë produktet e dëshiruara.

HD përdor gjithashtu dhe parimin e kundër-rrymës ku dializati rrjedh në një drejtim dhe gjaku në drejtim të kundërt në cirkuitin ekstrakorporal.

Semi-permeable membrane – membrana gjysmë përshkuese.

Heqja e likideve (ultrafiltrimi) arrihet duke alteruar presioni hidrostatik në kompartimentin e dializatit, duke bërë që uji dhe elektrolitet të kalojnë nëpër membranë nga gradienti i presionit të krijuar. Solucioni i dializës që përdoret është një solucion i sterilizuar me jone minerale. Urea dhe produktet e tjera të metabolizmit si K, fosforit difuzojnë, shpërndahen në solucioni e dializës. Sidoqoftë përqëndrimi i sodiumit (Na) klorit janë të njëjtë me atë të plazmës për të paraprirë humbjen e tyre. Sodium bikarbonati është i shtuar në përqendrime të larta për të korrigjuar aciditetin e krijuar në plazmë. Një përqendrim i vogël glukoze është shtuar gjithashtu në solucion.

Pra gjatë dializës gjaku kalon në një drejtim dhe në drejtimin e kundërt kalon dializuesi në këtë mënyre filtri i përdorur pastron gjakun dhe heq kilet e tepërta. Gjaku i pastruar rikthehet në trup.TEMA 4: SISTEMI I UJIT

Purifikimi i ujit është jashtëzakonisht kritik për kryerjen e dializës. Pacientët e dializës janë të ekspozuar ndaj një sasie të madhe uji i cili miksohet (përzihet) me koncentratin e dializatit, meqë veshkat nuk e kryejnë me funksionin e tyre pra nuk filtrojnë elementet kontaminues të ujit si endotoksinat ndotjet e tij me jone si alumin, fluor, bakër, ose zink mund të shkaktojnë probleme serioze deri në vdekje. Për këto arsye uji purifikohet fillimisht para se të shkojë tek makinat e HD. Ai filtrohet rregullohet temperatura, pH, dhe zbutet. Purifikimi i parë, kryhet nëpërmjet një membrane me pore shumë të vegjël e quajtur ndryshe membrane reversë e osmozës. Kjo lejon ujin të kalojë por pengon të gjitha molekulat e vogla si elektrolitet. Heqja finale e elektroliteve që kanë mbetur kryhet nëpërmjet kalimit të ujit në depo me rezina jonoshkëmbyese. Edhe pse kalon nëpër këto shkallë purifikimi uji mund të mos jetë e mjaftueshme. Faza e vonët, e fundit bën purifikimin e ujit nëpër një membranë dializuese.

Kjo lejon një pastrim të mëtejshëm të ujit nga bakteret papastërtitë që mund të jenë grumbulluar në ujë.

Pasi uji është purifikuar miksohet me koncentratin e dializës, konduktiviteti i tij rritet duke u ngarkuar elektrikisht nga jonet.TEMA 5: DIALIZUESI

Dializuesi është një pjesë e makinës që filtron gjakun. Dializuesit janë në formë cilindrash që përmbajnë një numër të madh fibrash, muret e të cilave janë të përbëra nga një membranë semipermeabël (gjysmë përshkruese). Këto fibra përfundojnë në një Portë që quhet porta e gjakut, e cila lejon kalimin e gjakut në brendësi të fibrave në kompartimentin e vet. Dy portat e tjera të cilat dalin në anët e cilindrit komunikojnë me hapësirën rreth fibrave që quhet ndryshe dhe kompartimenti i dializatit. Gjaku futet nëpërmjet portave të gjakut nëpër fibrat – kapilare në një drejtim dhe dializati futet nga portat e tij në hapësirën rreth fibrave në drejtim të kundërt. Gradienti i presionit që krijohet është i nevojshëm për kryerjen e proçesit të dializës.

Membranat dhe fluksi

Membranat dializuese janë të madhësive të ndryshme dhe poret e tyre kanë dimensione të ndryshme.

Ato me pore me dimensione të vogla quhen “loë-flux” (fluks i ulët) dhe ato me pore të dimensioneve më të mëdha quhen “high-flux” (fluksi i lartë). Disa molekula si β2 mikroglobulina nuk arrin të largohen me membranat loë-flux por dhe me ato high-flux heqja e tyre është e vogël. Membranat e dializës janë të përbëra nga celuloza, ose materiale polimerike si poliamid, polivinilpyrrolide, polikarboni, poliakrylnitrili. Membranat polimere janë membranë sintetike dhe kanë një përdorim të gjerë. Qëllimi i membranave është të lejojnë të kalojnë molekula të tilla si beta2mikroglobulina por jo albumina. Çdo membranë ka një rang të caktuar të poreve.

Ultrafiltration (UF) Membranes

Numri i dializerit dhe eficenca

Dializerët janë të madhësive të ndryshme. Sipërfaqja e membranës (A) dhe koefiçienti i permeabilitetit KoA janë dy parametra përfaqësues të dializuesit. Sipërfaqja e membranës A shkon nga 0.8 deri në 2.2 metër katror dhe rienxhet e KoA nga 500 deri në 1500 mL/min.

Antikoagulimi

Heparina është antikoagulanti që përdoret më shumë në hemodializë, përgjithësisht është mirë i tolerueshëm dhe efekti i saj eliminohet nëpërmjet sulfatit të protaminës.

Përdorimi i heparinës është mjaft i rëndësishëm për të realizuar procesin e hemodializës, por ajo mbart me vete dhe komplikacione si :

Gjakrrjedhje, e cila mund të vije në vendin e kateterit (që Hd realizohet me kateter), si dhe në fistul apo grap.

Në këto kushte pacienti duhet të bëjë me dije infermieren dhe mjekun përkatës për të dhënë ndihmesën e tyre.

Pacientit i aplikohet sulfat i protaminës, ose në mungesë të tij lokalisht përdoret vitaminë K ose bende me adrenalinë, që të pengojnë gjakderdhjen, si dhe komprimim i vendit të shpimit. Në kushtet e shtëpisë pacienti mund të realizoje vetëm komprimimin i cili i mësohet nga mjeku dhe infermierja, nqs gjakrrjedhja vazhdon dhe është e madhe duhet të paraqitet menjëherë pranë qendrës shëndetësore më të afërt për trajtim të mëtejshëm.

Alergjia ndaj heparinës mund të jetë një problem pasi ajo jep dhe një ulje të trombociteve duke rritur kështu shumë riskun për hemorragji. Pacientët mund tu shfaqen dhe njolla të zeza në lekurë, për të cilat duhet të komunikojnë me mjekun për t’iu nënshtruar ekzaminimeve të mëtejshme. Gjithashtu tek pacientët të cilët urinojnë mund të kemi dhe ndryshim të ngjyrës së urinës nga kafe deri në të kuqe, bisedimi me mjekun është më efikas pasi diagnostikon më mirë origjinën e këtyre fenomeneve dhe rregullon dozat e heparinës për secilin rast.

Tek pacientet me risk të lartë për hemorragji, dializa mund të kryhet pa heparinë.TEMA 6: ÇFARË ËSHTË NJË AKSES? Për të realizuar hemodializën gjaku duhet të merret nga trupi juaj, të pastrohet, të filtrohet në makinë dhe më pas të rikthehet sërish në trup.

Aksesi është vendi nga prej do të merret gjaku nga trupi juaj. Në HD tre janë metodat primare për të krijuar një akses:

1. Kateter intravenoz

2. Fistula arterio-venoze (FAV)

3. Grafte sintetike

Katateret

Kateteret i/v janë kateterë plastikë, që kanë dy lumene të cilët vendosen në një venë me kalibër të madh për të përfituar një fluks të mjaftueshëm. Gjaku tërhiqet nga ana aretriale dhe rikthehet nëpërmjet asaj venoze.

Kateteri mund të vendoset në kofshë (femoral) ose në qafë (jugular). Kateteri zakonisht përdoret për një kohë të shkurtër pasi janë shumë të riskuar për infeksione. Sidoqoftë fluksi i gjakut është më i ulët se ai që përfitohet nga fistula. Kateterat janë dy llojesh, të tunelizuar dhe jo të tunelizuar.

Kateterat e tunelizuar janë afatgjatë përdoren për mbi një vit. Ata tunelizohen nën lëkurë nga pika e fillimit të venës deri në një distancë të afërt. Zakonisht vendosen në venën jugulare të brendshme dhe dalin në murin e përparmë të gjoksit. Këta lloj kateterash kanë një incidencë më të vogël infeksioni se kateterat e thjeshtë.

Kateterat jo të tunelizuar janë katetera afat shkurtër për mbi 10 ditë të cilët mund të vendosen në venën jugulare, subklavia apo në venat femorale.

Kateter intravenoz

Kateterat janë zakonisht një mënyrë e shpejtë për të kryer dializën. Efektet anësore përveç infeksionit janë dhe stenozat venoze. Duke qenë se kateteri është një trup i huaj ai mund të provokojë një reaksion inflamator.

Është shumë e rëndësishme që nëse keni një kateter si akses dhe keni temperaturë të lajmëroni menjëherë mjekun tuaj të dializës, përdorimi i antibiotiko-terapisë dhe heqja e kateterit janë zgjidhjet më efikase në këto raste.

Fistulat arterio-venoze FAV

Fistula është aksesi më i preferuar për të kryer dializë dhe mundësia e infeksionit është shumë herë më e vogël. Një fistul bën lidhjen e një arterie me një venë për të lehtësuar kështu kryerjen e dializës. Për të krijuar një fistul kirurgët bashkojnë (anastozmojnë) një venë me një arterie. Fistulat mund të jenë:

1. të poshtme në parakrah; radio-cefalike (vena brakiale me arterien radiale); ose,

2. të sipërme në krah; brakio–cefalike (vena cefalike me arterien brakiale).

Fistula radio-cefalike

Në fistul komunikimi i Dy enëve krijon një zhurmë të veçantë që e quajmë THRILL i cili ndihet duke e prekur me dorë vendin ku është krijuar fistula. Një fistul kërkon një kohë prej një muaji të piqet pasi është krijuar, por kjo mund të shkojë deri në katër muaj pasi varet nga ndërtimi i enëve të pacientit.

Avantazhi i përdorimit të fistulave është:

Mundësia e vogël e infeksionit në krahasim me kateterat dhe graftet;

Si dhe ulja e incidencës së trombozës.

Ndër komplikacionet e fistulës përmendim:

Sindromi STEAL : duke qenë se në fistul qarkullon shumë gjak enët që furnizojnë gishtat marrin një sasi më të vogël gjaku duke na shfaqur shpesh sindromin STEAL. Kjo rezulton në anësi të ftohta, dhimbje në formë krampesh, deri në dëmtime të lëkurës së dorës.

Ishemia: pacienti duhet të tregojë kujdes n.q.s. vëren mpirje të dorës ku ka realizuar fistulën apo graftin, n.q.s. e ndjen më të ftohtë ose ka humbje të ndjeshmërisë në atë krah.

Një komplikacion long-term (afat-gjate) i FAV janë:

Aneurizmat, të cilat janë fryrje që zhvillohen në murin e venës si pasojë e shpimit në të njëjtin vend në mënyrë të përsëritur. Për të parandaluar formimin e aneurizmave duhet që, age fistulat të mos futen (kanjulohen) në të njëjtin vend, por të krijohet një zonë e vogël rrethore ku të kryhet shpimi. Kjo gjë përmirëson dukshëm jetëgjatësinë e fistulës dhe parandalon dëmtimin e saj.

Graftet AV

Graftet janë pak a shumë të njëjtë me fistulat në shumë aspekte, përveç faktit që një enë artificiale përdoret për lidhjen e dy enëve (arteries me venën).

Grafti është i përbërë nga material sintetik PTFE dhe i trajtuar kimikisht, zakonisht është nga enët e kafshëve. Ato maturohen shumë më shpejt se fistulat por, kanë një risk më të lartë infeksioni dhe tromboze se fistulat. Graftet mund të vendosen dhe në kofshë ose në qafë.

Graft arterio-venoz

TEMA 7: ÇFARË DUHET TË BËJ PËR TU KUJDESUR PËR AKSESIN TIM?

Është shumë e rëndësishme që ju t’i kushtoni një vëmendje të veçantë aksesit tuaj. Si të kujdeseni për fistulën, ose graftin tuaj:

1. Mbani të pastër zonën përreth aksesit;
2. Përdoreni aksesin tuaj vetëm për dializë;
3. Mos lejoni t’ ju marrin gjak apo t’ ju matin tensionin në krahun e aksesit;
4. Mënjanoni veshjen e rrobave të ngushta apo bizhuterive në dorën ku keni aksesin;
5. Mbroni aksesin tuaj nga goditjet;
6. Mos ngrini pesha me dorën ku keni aksesin;
7. Mësoni ku duhet të vendosen age-fistulat në aksesin tuaj;
8. Sigurohuni që infermieri juaj kontrollon aksesin përpara se të fillohet dializa;
9. Komunikoni menjëherë me mjekun tuaj nëse vini re ndonjë skuqje, fryrje apo ndonjë ndryshim tjetër në aksesin tuaj;

Si të kujdeseni për kateterin tuaj:

1. Sigurohuni që kateteri juaj është i klampuar (I mbyllur) në fund të dializës;
2. Mbroni zonën nga uji dhe papastërtitë sa më shumë të mundeni;
3. Mbajeni zonën të pastër, të thatë dhe të fashuar gjithmonë;
4. Pastrojeni dhe bandazhoheni zonën mbas çdo trajtimi;
5. Në fund të çdo séance përdorni antibiotiko-terapi për të mos lejuar infeksionet;
6. Komunikoni menjëherë me mjekun tuaj nëse keni temperaturë, skuqje apo fryrje në zonën përreth kateterit.

TEMA 8: KU KRYHET DHE SA KOHË ZGJAT NJË SEANCË HEMODIALIZE?

Hemodializa kryhet në qendra të specializuara. Në vendin tonë ka 8 qendra hemodialize të shpërndara, 3 në Tirane: pranë Qendrës Spitalore Universitare “Nene Tereza”, një pranë Spitalit Amerikan-Tiranë, dhe një pranë spitalit Hygea, një qendër në Fier, një në Durrës, një në Gjirokastër, një në Elbasan dhe një në Shkodër. Një seancë hemodialize zgjat nga tre orë deri në pesë orë, seancat zakonisht zgjasin 4 orë. Seancat kryhen tre herë në javë. Për shpeshtësinë e seancave tuaja vendos mjeku juaj i dializës. Para dhe pas çdo seance hemodialize pacienti duhet të peshohet, në mënyrë që të përcaktohet sasia e likideve që duhen hequr. Është e këshillueshme që ajo të mos jetë më e lartë se 3-3.5 litra pasi mund të ketë probleme të presionit arterial (mund të shfaqet hipotension në fund të seancës). Gjithashtu heqja në sasi më të madhe të likideve mund të çojë në hipertension.

Para seancës është e këshillueshme të mos përdoren ilaçet e tensionit, duke pasur parasysh se vetë seanca e ul tensionin si rezultat i heqjes së likideve. Gjatë seancës së dializës ju mund:

– të dëgjoni muzikë;

-të bëni fjalë kryqe;

-të shikoni televizor;

-apo të lexoni ndonjë libër.

Gjatë dializës ju mund të hani ushqime të lehta si:

– sanduiç me mish, pule, vezë ose djathë;

– bukë me gjalpë ose kek;

– krekërs pa kripë ose biskota.

Nëse ju keni tension të ulët është mirë që të shmangni ngrënien e ushqimeve gjate dializës pasi ato kanë tendencë t’ jua ulin akoma më shumë tensionin, kjo pasi në momentin e ngrënies gjaku pellgëzohet në stomak dhe mund t’ ju shkaktojë rënie të presionit arterial si dhe të vjella.

A i shëron dializa veshkat e mia?

Jo. Në disa raste, kur kemi të bëjmë me dëmtim akut të veshkave, përdorimi i dializës mund të jetë i nevojshëm deri në përmirësimin e punës së veshkave. Megjithatë kur dëmtimi i veshkave ndodh ngadalë për një kohë të gjatë, përmirësimi i tyre nuk është më i mundur, dhe trajtimi me hemodializë do të ju ndjekë gjatë gjithë jetës.TEMA 9: A DO MË DUHET TË NDRYSHOJ DIETËN DHE REGJIMIN? Duhet të kini parasysh që dializa nuk kuron ajo vetëm trajton, është si një ilaç që duhet ta merrni përditë për tu ndier më mirë. Dializa nuk zëvendëson punën që kryenin veshkat tuaja. Ushqimet që ju hani dhe lëngjet që merrni pasi përpunohen nga trupi nuk mund të eliminohen duke bërë kështu që azotemia dhe elektrolitet në gjakun tuaj të rriten. Këto janë arsyet kryesore për tëcilat ju duhet të bëni ndryshime në dietën tuaj. Disa pacientë mendojnë se mund të hanë apo të pinë çfarë të duan sidomos gjate dializës, dhe kjo është shumë e gabuar.

Pacientët duhet të bëjnë kujdes në sasinë e lëngjeve që përdorin, duhet të kufizojnë etjen për të mos shtuar shumë në peshë midis seancave, kjo mund të realizohet nëpërmjet eliminimit ose përdorimit mjaft të pakët të kripës, nëpërmjet përdorimit, të çamçakizave pa sheqer në momentet e etjes ose të përdorimit të copave të vogla të akullit duke i mbajtur në gojë. Sasia e madhe e likideve midis seancave do të çojë, në heqjen më të madhe të lëngjeve të trupit gjatë një séance, e cila do të shkaktojë diskomfort gjatë procesit të hemodializës si dhe rritje të presionit arterial. Disa nga ushqimet që keni përdorur deri tani duhet të kufizohen, por është e rëndësishme të ruhet një ekuilibër i drejtë midis sasisë së proteinave dhe kalorive që ju nevojiten të cilat ju këshillohen nga mjeku. Duke pasur parasysh që tashmë funksioni i veshkave ka humbur, duhet të shmangni disa lloje ushqimesh të cilat ju përkeqësojnë gjendjen si ushqimet që përmbajnë shumë kalium (potassium) dhe fosfor si:

çokollata, patatina, koka-kola, banane, kikirikë.

Nëse ju do të përdorni gjatë dializës ushqime me shumë kalium duhet të paktën 5 orë për ushqimet e thata që të përthithen nga zorra dhe rreth 10 orë për ushqimet e lëngëta kështu që dializa nuk mund t’i eliminojë këto shtesa dhe ju i ri-merrni me vete këto shtesa.

Duke qene se mjeku ju këshillon kufizim të ushqimeve, pacientët duhet të marrin dhe suplemente vitaminike për të mos shkuar në malnutricion (keq ushqyerje). Pacientëve zakonisht u këshillohet të marrin suplemente të kalciumit, lidhës të fosforit dhe kaliumit në rast nevoje, si dhe terapi zëvendësuese të vitaminës D, eritropoetinës e suplemente të hekurit.TEMA 10: EFEKTET ANËSORE DHE KOMPLIKACIONET HD në shumicën e rasteve përfshin heqjen e likideve (ultrafiltrimi), sepse pjesa më e madhe e pacientëve nuk urinojnë. Efektet anësore, shkaktohen nga heqja e shtuar, apo e shpejtë e likideve.

Si efekte anësore përmendim:

1. ulje e TA (pasi mund të ketë këputje, mbulohet me djersë dhe në këtë rast pacienti thërret menjëherë infermieren dhe mjekun, ul kokën e krevatit të dializës dhe ngre këmbët lart);
2. lodhje;
3. dhimbje gjoksi për të cilat lajmëron infermieren/mjekun;
4. krampe në këmbë (ngërçi) për të cilat infermierja mund të aplikojë kalcium intra vene;
5. nausea (ndjenja të përziera, vjella);
6. dhimbje koke;
7. rritje të TA në këto raste pacienti ankon për dhimbje koke errësim të syve dhe lajmëron infermieren/mjekun.

Këto simptoma mund të shfaqen gjatë dializës, ose pas saj dhe mund të përsistojnë për disa orë, ky fenomen quhet fenomeni i “Shpëlarjes“. Për të mënjanuar këto efekte të padëshiruara pacientët e dializës duhet të shtojnë sa më pak në peshë, të kenë kujdes në sasinë e likideve që marrin. Duke qenë se dializa kërkon një sistem cirkulator (qarkullues) të jashtëm gjaku i pacientëve është i ekspozuar ndaj mikrobeve të ndryshme, gjë kjo që mund të çojë në sepsis, infeksion të valvulave të zemrës (endokardit) ose infeksion të kockave (osteomielit). Risku i infeksioneve varet nga lloji i aksesit që përdoret. Komplikacionet afatgjate (long-term) përfshijnë:

1. amiloidozën;
2. neuropatinë dialitike, e cila shfaqet në forma të ndryshme ku më e zakonshmja është mpirja dhe therje të lehta të këmbëve, është mjeku ai që e përcakton diagnozën dhe vendos mjekimin përkatës;
3. sëmundje të ndryshme të zemrë.

Sindromi i herës së parë është mjaft i rrallë por shumë i rëndë. Ai vërehet tek pacientet që kryejnë HD për herë të parë dhe shkaktohet nga mbetjet e dezinfektantit në makinë ose dhe nga lloji i membranave që përdoren.

TEMA 11: A E NDRYSHON DIALIZA JETËN TIME?

Së bashku me familjen duhet të mësoheni dhe të programoni jetesën tuaj në bazë të ditëve të trajtimit me hemodializë. Mjeku së bashku me psikologun do t’ju ndihmojnë ju dhe familjen tuaj të organizoni mënyrën tuaj të jetesës së shkaktuar nga kjo sëmundje. Sapo të mësoheni të bashkë-jetoni me këtë mënyrë jetese, ju do të ndiheni më mirë, dhe do të realizoni disa nga aktivitetet që i keni kryer dhe më parë. Mund të udhëtoni, por më pare duhet të informoheni, nis ka qendra dialize në vendet ku ju do të shkoni. Mund të realizoni shumë punë që i keni kryer më parë, por jo punë të rënda të cilat mund t’ju dëmtojnë shëndetin (për këtë mund të flisni me mjekun tuaj të dializës), p.sh. mund të jeni të dobishëm në punët e shtëpisë, mund të punoni në kompjuter, shitës, në ndonjë zyrë informacioni, etj. Në këtë mënyrë do të ishit i vlefshëm për veten dhe familjen tuaj. Marrja me aktivitet të lehtë sportiv është shumë i domosdoshëm për t’u ndjerë sa më mirë. Zakonisht pacientëve u rekomandohet bërja e shëtitjeve të gjata, vrapim i lehtë ose ndonjë hobi tjetër sportive sipas këshillës së mjekut.

Përdorimi i medikamenteve si:

1. për trajtimin e anemisë;
2. HTA;
3. osteodistrofisë renale;
4. sëmundjeve kardio-vaskulare;
5. siabetit;
6. infeksioneve të ndryshme etj.

Është shumë i nevojshëm dhe nuk duhet ndërprerë, në këtë mënyrë do ndiheshit më mirë dhe më të fuqishëm.